Online - Krankmeldung für Mitarbeiter der Gemeinde Glauburg

Nachname*

Vorname*

Sollten Sie eine Eingangsbestätigung für Ihre Nachricht wünschen,
geben Sie uns bitte hier Ihre E-Mail Adresse an.

E-Mail

Straße & Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum*

Abteilung*

Arbeitsunfähig von*

Arbeitsunfähig bis*

Bitte geben Sie an, ob es sich um einen Arbeitsunfall handelt*

nein

Bitte geben Sie an, ob es sich um die Erst- oder eine Folgemeldung handelt*

Erstmeldung

Folgemeldung

Bitte geben Sie an, ob ein Arztbesuch folgt oder bereits erfolgte*

ohne Arztbesuch

mit Arztbesuch

Der/die Vorgesetzte wurde telefonisch informiert

Ich erkläre mich mit der elektronischen Übermittlung meiner Daten einverstanden.

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

             ___      _____      ___    
  ____      / _ \\   / ____||   / _ \\  
 |    \\   | / \ || / //---`'  | / \ || 
 | [] ||   | \_/ || \ \\___    | \_/ || 
 |  __//    \___//   \_____||   \___//  
 |_|`-`     `---`     `----`    `---`   
 `-`

Captcha eingeben*

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

zurück