Online - Krankmeldung für Mitarbeiter der Gemeinde Glauburg

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Nachname*

Vorname*

Sollten Sie eine Eingangsbestätigung für Ihre Nachricht wünschen,
geben Sie uns bitte hier Ihre E-Mail Adresse an.

E-Mail

Straße & Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum*

Abteilung*

Arbeitsunfähig von*

Arbeitsunfähig bis*

Bitte geben Sie an, ob es sich um einen Arbeitsunfall handelt*

nein

Bitte geben Sie an, ob es sich um die Erst- oder eine Folgemeldung handelt*

Erstmeldung

Folgemeldung

Bitte geben Sie an, ob ein Arztbesuch folgt oder bereits erfolgte*

ohne Arztbesuch

mit Arztbesuch

Der/die Vorgesetzte wurde telefonisch informiert

Ich erkläre mich mit der elektronischen Übermittlung meiner Daten einverstanden.

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

  _____    __   __   __   __   __   __  
 / ____||  \ \\/ //  \ \\/ //  \ \\/ // 
/ //---`'   \ ` //    \   //    \ ` //  
\ \\___      | ||     / . \\     | ||   
 \_____||    |_||    /_//\_\\    |_||   
  `----`     `-`'    `-`  --`    `-`'

Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.