Online - Krankmeldung für Mitarbeiter des AVON

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Nachname*

Vorname*

Sollten Sie eine Eingangsbestätigung für Ihre Nachricht wünschen,
geben Sie uns bitte hier Ihre E-Mail Adresse an.

E-Mail

Straße & Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum*

Arbeitsunfähig von*

Arbeitsunfähig bis*

Bitte geben Sie an, ob es sich um einen Arbeitsunfall handelt*

nein

Bitte geben Sie an, ob es sich um die Erst- oder eine Folgemeldung handelt*

Erstmeldung

Folgemeldung

Bitte geben Sie an, ob ein Arztbesuch folgt oder bereits erfolgte*

ohne Arztbesuch

mit Arztbesuch

Der/die Vorgesetzte wurde telefonisch informiert

Ich erkläre mich mit der elektronischen Übermittlung meiner Daten einverstanden.

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

  _____     ______    _____      ___    
 |__  //   /_   _//  |__  //    / _ \\  
   / //     -| ||-     / //    / //\ \\ 
  / //__    _| ||_    / //__  |  ___  ||
 /_____||  /_____//  /_____|| |_||  |_||
 `-----`   `-----`   `-----`  `-`   `-`

Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.